スキルアップセミナー 参加申込フォーム(年間_個人)

*は必須項目です

 

期 間: 2018年4月~2019年3月(8月と12月を除く全10回)  
時 間: 9:00~17:00 ※昼食付き
会 場: コンベンションホールAP浜松町(東京)
参加費(税込): 324,000円 (初期研修医:162,000円)


*氏名

フリガナ

性別

*年齢

*属性

勤務医 開業医 初期研修医 後期研修医 その他

「その他」を選択された方はこちらにご職業をご記入ください。

医師免許取得年

*所属医療機関名

役職

専門・資格等

*希望選択

ビデオアーカイブス希望
返金希望
 
ビデオアーカイブス希望:セミナービデオ、講義資料のアーカイブスをいつでもご利用いただけます。ビデオアーカイブス希望を選択された場合、欠席に伴う参加費の返金はございません。
返金希望:参加できなかった回数に応じて、参加費を返金いたします(全10回終了後に精算)。返金希望を選択された場合、ビデオアーカイブスはご利用いただけません。


ご連絡先

*住所

※郵便番号は半角でご記入ください。

都道府県



市区町村番地



マンション・ビル名

*電話番号

※半角でご記入ください。

*メールアドレス



(確認用)


請求書発行

請求書を希望する
※請求書の発行をご希望される場合は、チェックを入れて、以下をご記入ください。

請求書宛名(法人/医療機関名)

住所

※郵便番号は半角でご記入ください。

都道府県



市区町村番地



マンション・ビル名

電話番号

※半角でご記入ください。

ご担当者様名

部署/役職


当セミナーを何でお知りになりましたか?

JAMEP Webサイト
その他 Webサイト
メールマガジン/メーリングリスト等
雑誌記事/広告
病院内での案内/広報
知人からのご紹介
JAMEPからのご案内
その他

ご紹介者名、Webサイト・メールマガジン等、具体的にお聞かせください。

 

*個人情報の取扱いへの同意
同意する  こちらをご確認ください